申请人：______________，男/女____，_____________年__________月__________日出生，_____族，住________________，联系方式：_________________
法定代理人/指定代理人：______________
委托诉讼代理人：______________
被申请人：______________
请求事项：_________________
向被申请人_______________发出支付令，督促被申请人_______________给付申请人______________(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。
事实和理由：_________________
(写明债权债务关系发生的事实、证据)。
此致
_____________人民
申请人(签名或者公章)
_____________年__________月__________日