_________________乡(镇)：
我是_________村村民(姓名)_________，男(女)_________，年龄_________岁，职业_________，(身体状况_________，有无劳动能力__________________)，家庭状况：_________________家庭人口_________人，年家庭收入_________元，人均_________元，低于当地规定的`农村居民最低生活保障标准，特请求将我户纳入农村居民生活最低保障，望批准为盼。
申请人：_________________
________年_______月_____日