申请人：_________________，性别：_____，年龄：_____，职业：______，地址：_________________
被申请人：_________________，地址：________________
法定代表人姓名：_____ ________________，职务：________________。
申请人因不服被申请人_____________年_______月____________日 作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出行政复议中第一次提出的请求，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_年_______月____________日
附：1.申请书副本_________________份
2.证据_________________份。